Cikk továbbküldése e-mailben:

Ön neve:

Ön e-mail címe:

Címzett neve:

Címzett e-mail címe:

"Aki az év második felében betegszik meg, annak pechje van" - summázza egy orvos azt a törvénymódosítást, amely májustól korlátozza egyes készítmények támogatását. A 42 éves Annát hónapok óta kezelik emlőrákkal. Először megműtötték, de a beavatkozás nem volt elegendő a betegség megállítására. Áttéteket találtak, amit hagyományos kemoterápiás kezeléssel próbáltak gyógyítani, sikertelenül, állapota tovább romlott, megállíthatatlanná vált a rák terjedése. 

Orvosa ezután döntött a legújabb, jelentős javulást ígérő, ámde kizárólag méltányossággal kérhető kezelés mellett. Az elbírálásra ugyan várni kellett, de még így is lehetőséget kaphatott arra, hogy akár egy-két évvel meghosszabbítsák életét. 

Évente több százan kerülnek ugyanilyen helyzetbe, amikor az egyetlen és utolsó esélyt jelenti a túlélésre az orvostudomány szerint legkorszerűbb és leghatékonyabb kezelés, aminek biztosítása nem automatikus, hanem kizárólag az egészségbiztosító elbírálásán múlik. Kérdéses azonban, hogy májustól mi lesz ezekkel a betegekkel.

Nem jó az 51. betegnek

A most kihirdetett változtatás értelmében ugyanis nem vehető igénybe egyedi méltányosság akkor, ha az azonos hatóanyag tartalmú készítményekkel kezelt betegek száma a kérelem napját megelőző 12 hónap alatt meghaladja az 50 főt. Vagyis, ha a beteg, pontosabban orvosa éppen ötvenegyedikként adná be a kérelmét, függetlenül attól, hogy esetleg szakmailag nála ugyanolyan létszükség lenne a gyógykezelés, mint a sorban előtte lévőknél, automatikusan elutasítják támogatási kérését. 

Az egyedi méltányosságot évek óta "átmeneti" megoldásként alkalmazza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Elsősorban olyan új, az eddigiekhez képest gyakran hatékonyabb készítmények támogatására, amelyek hagyományos finanszírozása idő-, vagy leginkább pénzkérdés. Vagyis "gyógyító erejük" szakmailag vitathatatlan, a kérdés az, hogy a készítmény engedélyezése után a gyártó hajlandó-e alávetni azt a transzparens befogadási eljárásnak, és kezdeményezi-e a tb-listára kerülést.
 
A törvénymódosítás viszont leginkább az emlő-, az agy-, illetve a tüdődaganatos betegek bizonyos körét sújthatja majd elsősorban, náluk haladja meg ugyanis jelentősen a kérelemszám a most bevezetett 50-es határt. 

Információink szerint most több cég is levélben fordul majd az ombudsmanhoz a szerintük méltatlan helyzetet teremtő szabályozás miatt. Hazánkban a 27 kutatás- és fejlesztés-orientált gyógyszeripari vállalatot tömörítő Innovatív Gyógyszergyártók Egyesületénél konkrétumokról egyelőre nem beszélnek, de ők is aggályosnak tartják az egyedi méltányosság terén az 50 fős korlátozást. A szervezet elnöke, Varga Zoltán szerint folynak a tárgyalások, az egészségügyi tárca pedig együttműködőnek látszik - az egyébként már elfogadott és kihirdetett - szabályozással kapcsolatban. 

Alkotmányos aggályokat is felvet

A szakmai körökben megdöbbenést okozó új szabályozás a szakmai érvek mellett komoly etikai aggályokat is felvet. Érthetetlen ugyanis, miként lehet rangsorolni ilyen alapon betegeket, hiszen az aztán igazán nem tervezhető, kit, mikor ér utol a betegség, illetve kinél, éppen mikor fedezik fel az elváltozást. Kovácsy Zsombor, az Egészségbiztosítási Felügyelet korábbi elnöke, ma egészségügyi jogász szerint a kérdésnek két oldala van, a biztosítóé és a betegeké.

Sorban állás leletért: az 51. súlyos betegnek mostantól nincs szerencséje (Fotó: Györffy Anna)

Egyértelmű, hogy vannak olyan, akár áttörő gyógyítási eredményeket mutató készítmények, amelyek teljes körű támogatása adott helyzetben esetleg megoldhatatlan terhet jelent a biztosítónak. Ilyenkor kerülnek ebbe a "félig befogadotti" státuszba, bevezetési szakaszba ezek a szerek. Nyilvánvalóan elsősorban kényszerből, hiszen nem szakmai aggályok, hanem a pénz előteremtése nehezíti a gyógyszerek "útját" - fogalmaz a szakértő. A jelenlegi korlátozás módját azonban ő is méltánytalannak nevezi. 

Mint mondta, ugyan a biztosító oldala is érhető, hiszen vissza kell fogni a kiadásokat, az viszont érthetetlen, miként kényszerítheti arra az orvosokat, hogy egyszerűen a betegek sorszáma alapján döntsenek majd a terápiáról. Azért, mert valaki mondjuk adott évben a 22.-ként adta be a kérelmét nem jelenti azt, hogy esetleg az 51. betegnek ne lehetne akár tízszer olyan indokolt az a gyógykészítmény - fogalmaz Kovácsy Zsombor, aki szerint a kérdés alkotmányossági aggályokat is felvet, hiszen az Alkotmánybíróság már többször kifejtette: az egészségi állapotnak megfelelő ellátás mindenkinek alkotmányos joga, így azt, a lehetőségekhez mérten, de egyformán, az egyenlő bánásmód követelményeinek megfelelően, kell biztosítani. 

Az OEP szerint viszont a korlátozás éppen hogy javítja az átláthatóságot és a hozzáférést. Az egyedi méltányossági rendszer célja, hogy megoldást nyújtson azon betegek számára, akik ugyan költséghatékonyan lennének kezelhetőek, de a számukra fontos készítmény nem érhető el a normál támogatási rendszerben. (A rendszer működésével már eddig is voltak gondok egyébként.) Az egyedi méltányossági eljárás pedig, ahogy a biztosító látja, igenis transzparens, menetét jogszabályok határozzák meg. Az új szabályozás pedig éppen a beteg érdekeit védi a gyártóval szemben. 

Ahogy az OEP sajtóosztálya fogalmaz: korábban a biztosító sajátos helyzetben volt, nem volt ugyanis eszköze motiválni a gyógyszer gyártóját vagy forgalmazóját, hogy kezdeményezze a termék befogadását, vagy csökkentse annak árát. A módosított jogszabály megváltoztatja ezt a rossz érdekeltségi rendszert. Célja nem a beteg hozzáférésének korlátozása (hiszen akkor most is elutasíthatná az OEP a kérelmeket), hanem az, hogy a gyártó a jogszabályokban előírt utat járva - a szükséges klinikai bizonyítékok benyújtása mellett - kérelmezze a termék befogadását. 

Miliárdokat osztottak szét

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár legfrissebb adatai szerint 2009-ben összesen 5,06 milliárd forintot osztottak szét egyedi méltányosságból támogatott készítményekre. A legnagyobb igény egy, az emlő- és tüdődaganat kezelésére szolgáló hatóanyagra érkezett. Emlődaganat indikációban tavaly közel 90 beteg kapott e gyógyszerhez támogatást. Ez a készítmény a biztosító szerint 2010. július 1-től bekerül a tb-támogatotti körbe, így az év második felétől kezdődően a betegek méltányossági kérelem nélkül, fekvőbeteg-ellátás keretében, automatikusan juthatnak hozzá. 

Egy másik típusú emlőrák, szintén másik hatóanyaga 106 páciens gyógyítását tehette lehetővé. E készítmény esetében a gyártó még nem kezdeményezte a szer befogadását. Ennek oka lehet az is - magyarázzák a biztosító sajtóosztályán-, hogy az OEP rendelkezésére álló első adatok alapján a készítmény messze elmarad a klinikai vizsgálatokban jelzett eredményektől, így lehetséges, hogy jelentősen kevesebb beteg részére lesz indokolt a kezelés a közeljövőben. Az agydaganat egyik terápiájához összesen 150 beteg kért indokoltan és ezért kapott is támogatást az elmúlt évben. E gyógyszerhez a betegek február 1-től járóbeteg-ellátás keretében szabadon juthatnak hozzá. 

Igaz: új termékek, terápiás lehetőségek folyamatosan érkeznek, jelenleg is van olyan terület, ami nincs még befogadva, s egyelőre szóba sem került ennek lehetősége. A gyártók szerint a befogadás jellemzően nem azért késik, mert az adott cég nem szeretné azt, hanem az OEP formális vagy informális úton jelzi, hogy nem akarja vagy tudja befogadni azt, annak költségterhei miatt. Nincs megfelelő forrás ahhoz, hogy a teljes betegkör kérdését rendezze, így inkább csak a méltányossági úton finanszírozza azt.